ARFID en adultos: el trastorno alimentario que no diagnosticamos en consulta privada
El paciente que "siempre ha sido así" con la comida
Hace tres semanas llegó a mi consulta una mujer de 32 años derivada por su médico de cabecera por "bajo peso y posible anorexia". En la primera sesión, mientras revisábamos su historia alimentaria, algo no cuadraba. No había distorsión de imagen corporal, no existía miedo a engordar, no se pesaba compulsivamente ni restringía por motivos estéticos. Simplemente, llevaba toda la vida comiendo "muy poco y muy pocas cosas". Sus padres siempre dijeron que era "una niña difícil para comer", y ella había normalizado vivir con un repertorio alimentario de apenas doce alimentos seguros.
Esta viñeta clínica ilustra uno de los trastornos de conducta alimentaria más infradiagnosticados en la práctica privada: el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID), conocido anteriormente como trastorno de la ingestión de la primera infancia o la niñez. Aunque tradicionalmente se consideraba un diagnóstico pediátrico, cada vez identificamos más casos en adultos que han convivido con esta condición sin recibir el diagnóstico ni el tratamiento adecuados.
Mucho más que selectividad: criterios diagnósticos del ARFID
El ARFID, según el DSM-5-TR, se caracteriza por un patrón persistente de evitación o restricción alimentaria que resulta en una o más de las siguientes consecuencias significativas: pérdida de peso significativa (o falta de aumento de peso esperado en niños), deficiencia nutricional significativa, dependencia de la alimentación enteral o suplementos nutricionales orales, o interferencia marcada con el funcionamiento psicosocial.
Lo que distingue al ARFID de otros TCA es la ausencia de preocupación sobre el peso o la forma corporal. Los pacientes no restringen para controlar su peso, sino que evitan ciertos alimentos o la alimentación en general por tres motivos principales: falta de interés aparente en los alimentos o la comida (tipo restrictivo), evitación basada en las características sensoriales de los alimentos (tipo evitativo), o preocupación por las consecuencias aversivas del comer como atragantamiento o vómito (tipo relacionado con la aversión).
En la práctica clínica, es común encontrar presentaciones mixtas donde coexisten dos o los tres subtipos. El paciente puede tener tanto hipersensibilidad sensorial a texturas específicas como experiencias traumáticas previas con ciertos alimentos, creando un patrón complejo de evitación que requiere un abordaje multimodal.
Presentación clínica en adultos: más allá de la selectividad infantil
En adultos, el ARFID raramente se presenta como un inicio tardío. La mayoría han desarrollado estrategias de compensación que enmascaran la severidad del trastorno. Son pacientes que han aprendido a navegar situaciones sociales evitando restaurantes, llevando su propia comida a eventos, o simplemente "olvidándose" de comer cuando no tienen acceso a sus alimentos seguros.
La historia clínica típica incluye antecedentes de "dificultar para comer" en la infancia, episodios recurrentes de pérdida de peso durante períodos de estrés, dificultades para mantener relaciones sociales centradas en la comida, y en muchos casos, comorbilidad con trastorno del espectro autista, ansiedad generalizada o fobias específicas.
Es crucial distinguir el ARFID de la anorexia nerviosa de presentación restrictiva. En el ARFID, la restricción no está motivada por preocupaciones sobre la imagen corporal. Los pacientes pueden expresar deseo de ganar peso o frustración por su incapacidad para comer más variedad de alimentos. La pérdida de peso es una consecuencia, no un objetivo.
Comorbilidades frecuentes que complican el cuadro
La investigación actual señala una alta comorbilidad del ARFID con trastornos del neurodesarrollo, particularmente trastorno del espectro autista y TDAH. También es frecuente la coocurrencia con trastornos de ansiedad, especialmente fobia específica y trastorno obsesivo-compulsivo.
En mi experiencia clínica, he observado que muchos adultos con ARFID presentan rasgos autistas subclínicos que nunca fueron diagnosticados. La hipersensibilidad sensorial característica del espectro autista explica gran parte de la evitación alimentaria observada en estos pacientes. Por esto es fundamental realizar un screening cuidadoso de características autistas durante la evaluación inicial.
La ansiedad social también es común, principalmente como consecuencia secundaria de años evitando situaciones sociales relacionadas con la comida. Estos pacientes desarrollan estrategias elaboradas para ocultar sus patrones alimentarios restrictivos, lo que puede generar un significativo desgaste emocional.
Evaluación integral: más allá del peso y la ingesta
La evaluación del ARFID requiere un abordaje multidimensional que incluya historia alimentaria detallada, evaluación nutricional, screening de comorbilidades psiquiátricas y neurológicas, y valoración del impacto psicosocial. Es fundamental incluir la perspectiva familiar, especialmente para entender los patrones de evitación desarrollados desde la infancia.
Los instrumentos específicos como el ARFID Screen (ARFID-S) o la Nine Item ARFID Screen (NIAS) pueden ser útiles para el screening inicial, aunque su validación en población española aún está en desarrollo. En la práctica clínica, la entrevista estructurada sigue siendo nuestra herramienta más valiosa.
La evaluación nutricional debe incluir analítica completa con especial atención a déficits vitamínicos comunes en estos pacientes: vitamina B12, vitamina D, hierro, zinc y ácido fólico. La historia de pérdida de peso y la cronología de la restricción nos ayudará a establecer la severidad y urgencia de la intervención.
Abordaje terapéutico: individualización y paciencia
El tratamiento del ARFID en adultos requiere un enfoque individualizado basado en el subtipo predominante y las comorbilidades presentes. Para el tipo restrictivo (falta de interés por la comida), el trabajo se centra en aumentar la motivación alimentaria y establecer rutinas estructuradas de comidas. Las técnicas de activación conductual pueden ser útiles para incrementar el interés general por las actividades, incluyendo la alimentación.
En el tipo evitativo (sensibilidades sensoriales), la desensibilización sistemática y la exposición gradual son fundamentales. Comenzamos con ejercicios de exposición no alimentaria: tocar, oler, lamer alimentos rechazados antes de intentar masticar y tragar. La jerarquía de exposición debe ser muy gradual y respetar los ritmos del paciente.
Para el tipo relacionado con aversión (miedo a consecuencias negativas), aplicamos técnicas cognitivo-conductuales similares a las utilizadas en fobias específicas. La reestructuración cognitiva se centra en probabilidades realistas de ahogamiento, vómito u otras consecuencias temidas.
La terapia familiar o de pareja puede ser crucial, especialmente cuando los familiares han desarrollado patrones de acomodación que mantienen la evitación. Es común que las parejas de estos pacientes asuman toda la responsabilidad de planificar comidas o que eviten actividades sociales para "proteger" al paciente.
Coordinación multidisciplinar: cuándo derivar
El ARFID frecuentemente requiere abordaje multidisciplinar. La derivación a nutricionista especializada en TCA es fundamental para planificar la rehabilitación nutricional y el aumento del repertorio alimentario. En casos severos con pérdida de peso significativa, la coordinación con medicina interna o endocrinología puede ser necesaria.
Para pacientes con hipersensibilidades sensoriales marcadas, la terapia ocupacional especializada en integración sensorial puede ser muy beneficiosa. Los terapeutas ocupacionales pueden trabajar aspectos como tolerancia a texturas, temperaturas y sabores que nosotros no podemos abordar desde la psicología clínica.
La derivación a psiquiatría debe considerarse cuando existe comorbilidad significativa con ansiedad o depresión, o cuando sospechamos trastorno del espectro autista no diagnosticado. Algunos pacientes se benefician de apoyo farmacológico para la ansiedad anticipatoria relacionada con la exposición alimentaria.
Pronóstico y expectativas realistas
El ARFID en adultos tiende a ser un trastorno crónico que requiere manejo a largo plazo más que "curación" en el sentido tradicional. Los objetivos terapéuticos deben ser realistas: aumentar el repertorio alimentario, mejorar el estado nutricional, reducir el impacto psicosocial y desarrollar estrategias de manejo para situaciones sociales.
En mi experiencia, los pacientes con ARFID tipo evitativo (sensorial) tienden a mostrar mejores respuestas a la intervención, especialmente cuando no hay comorbilidad autista significativa. Los casos mixtos o con alta comorbilidad requieren intervenciones más intensivas y prolongadas.
El trabajo con ARFID nos recuerda que no todos los trastornos alimentarios giran en torno a la imagen corporal. Estos pacientes necesitan que validemos su experiencia sensorial, que respetemos sus ritmos de cambio y que entendamos que su relación con la comida tiene raíces neurobiológicas profundas. Como profesionales, debemos equilibrar la necesidad de cambio terapéutico con la aceptación de diferencias neurológicas que pueden requerir adaptación más que eliminación.
Reconocer y tratar adecuadamente el ARFID no solo mejora la salud física y mental de nuestros pacientes, sino que les ofrece por primera vez una explicación coherente para una experiencia que han vivido en soledad durante décadas.