El adolescente que no quería estar aquí: por qué la alianza terapéutica no funciona como crees

El dato que incomoda

Un metaanálisis publicado en Psychotherapy Research (Shirk y Karver, 2003, actualizado en 2011) encontró que la alianza terapéutica en adolescentes predice el resultado del tratamiento de forma significativa, igual que en adultos, pero con una diferencia estructural importante: en adultos, la alianza suele formarse en las primeras sesiones a partir de la motivación del propio paciente. En adolescentes, la alianza se construye casi siempre a pesar de la ausencia de motivación inicial, y el principal predictor no es la disposición del chico o la chica, sino la conducta específica del terapeuta en los primeros veinte minutos de la primera sesión.

Veinte minutos. No veinte sesiones.

Si llevas años trabajando con adolescentes, esto probablemente no te sorprende. Pero sí me gustaría que te detuvieras un momento en lo que implica: la alianza con adolescentes es, en gran medida, una variable terapeuta-dependiente desde el primer instante. Y sin embargo, el mito más extendido en supervisión y en conversaciones de pasillo entre colegas sigue siendo otro: "Si el chico no quiere venir, no hay nada que hacer hasta que decida comprometerse." Ese mito no solo es incorrecto. Es clínicamente dañino.

El mito y su origen

El mito tiene una lógica aparente. Viene de una lectura simplificada de los modelos transteóricos de cambio de Prochaska y DiClemente: si el paciente está en precontemplación, primero hay que trabajar la motivación. Correcto en su contexto original, pensado para adultos con conductas adictivas. El problema es que esa lectura se trasladó de manera acrítica al trabajo con adolescentes derivados, donde "precontemplación" no significa lo mismo. Un adulto en precontemplación ha tomado una decisión activa de no cambiar. Un adolescente que llega "porque le han obligado" no ha tomado ninguna decisión: está en un contexto de dependencia estructural de los adultos, con una agencia limitada y, muy frecuentemente, con una historia de no haber sido escuchado que viene de mucho antes de pisar tu consulta.

Tratar a ese adolescente como si fuera un adulto en precontemplación es un error de categoría. Y ese error hace que muchos psicólogos —buenos psicólogos, con años de experiencia— adopten una postura de espera que el chico interpreta, con bastante precisión, como otro adulto que no tiene demasiado interés en él.

Lo que pasa realmente en esa primera sesión

Daniel Siegel, en su trabajo sobre el cerebro adolescente, describe esta etapa del desarrollo como un período de hipersensibilidad al rechazo social y de activación del sistema de detección de amenazas en contextos de evaluación. Dicho de otra manera: tu consulta, para ese chico de quince años que lleva en el coche una hora escuchando a sus padres explicarle por qué "necesita ayuda", es un entorno potencialmente amenazante antes de que hayas abierto la boca.

Lo que ocurre en esos primeros veinte minutos no es técnica. Es regulación. Porges, con la teoría polivagal, nos da un marco útil aquí: antes de cualquier intervención cognitiva o conductual, el sistema nervioso del adolescente necesita señales de seguridad. No palabras tranquilizadoras —esas las lee como patrón adulto de control—, sino conductas no verbales, ritmo, tono, ausencia de juicio perceptible, y algo que los adolescentes detectan con una precisión desconcertante: si estás genuinamente interesado en ellos o estás gestionando un caso.

No se trata de ser su amigo. Se trata de no ser otro adulto que tiene una agenda para ellos.

El error concreto que cometemos

El error más frecuente, y lo digo después de años de supervisión con colegas muy competentes, es entrar en la primera sesión con el adolescente haciendo lo que nos han enseñado a hacer con adultos: explorar el motivo de consulta, recoger historia, evaluar. Agenda clínica, legítima, pero completamente inadecuada como apertura con alguien que no ha elegido estar ahí.

El adolescente que llega derivado por sus padres o por el colegio no tiene un "motivo de consulta" desde su perspectiva. Tiene un problema que otros han definido sobre él. Y si empezamos preguntando "¿y tú, por qué crees que estás aquí?", le estamos poniendo en una posición en la que o bien confirma la narrativa adulta sobre su propio problema, o bien se defiende. Ninguna de las dos abre nada.

McCullough, en su trabajo sobre el Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, habla de la importancia de distinguir entre la queja del paciente y el problema del paciente. Con adolescentes derivados, habría que añadir una capa más: la queja no es del paciente, es de los adultos. El adolescente, si tiene un problema, lo tiene formulado de una manera completamente distinta a como lo traen los padres. Y nuestro trabajo en esa primera sesión no es mediar entre versiones, sino encontrar la versión del chico.

Desmontando el mito: alianza sin motivación previa

Aquí está el núcleo de lo que quiero plantear: la motivación no es un prerequisito de la alianza terapéutica en adolescentes. Es, en todo caso, una consecuencia posible de una alianza bien construida.

Sue Johnson, desde el modelo EFT, habla de la alianza como un proceso de co-regulación emocional. Esa perspectiva es enormemente útil con adolescentes: la alianza no es un contrato racional entre dos partes motivadas, es un proceso de creación de un espacio donde el sistema emocional del otro se siente suficientemente seguro como para funcionar de otra manera. Con adolescentes, ese proceso requiere que el terapeuta tome la iniciativa de manera explícita y sostenida, sin esperar reciprocidad inmediata.

Esto tiene implicaciones prácticas muy concretas. En la primera sesión, dedica tiempo —tiempo real, no dos minutos de cortesía— a preguntar cosas que no tienen nada que ver con el motivo de consulta. Lo que le interesa. Lo que le aburre. Lo que piensa del fútbol o de los videojuegos o de la música o de lo que sea. No como técnica de rapport. Como genuina curiosidad. Los adolescentes distinguen perfectamente cuándo un adulto está usando una táctica y cuándo está realmente interesado.

Paul Gilbert, desde la Terapia Centrada en la Compasión, diría que lo que estamos haciendo es activar el sistema de cuidado y afiliación antes de intentar activar el sistema de regulación o cambio. No puedes pedir a alguien que trabaje contigo si no ha experimentado primero que estar contigo no es una amenaza.

Lo que la investigación dice sobre las primeras sesiones

El trabajo de Shirk, Karver y Brown (2011) en Journal of Consulting and Clinical Psychology identifica tres conductas específicas del terapeuta que predicen alianza en adolescentes derivados: la colaboración activa en la definición de objetivos desde la perspectiva del adolescente (no de los padres), la validación explícita de la ambivalencia hacia el tratamiento, y la demostración de competencia percibida en las primeras interacciones.

Ese tercer punto merece atención: los adolescentes construyen confianza evaluando si el terapeuta "sabe de qué habla" en relación con su mundo. No necesitan que seas experto en videojuegos o en redes sociales. Necesitan que no seas condescendiente, que no asumas que ya sabes cómo es su vida, y que hagas preguntas que demuestren que estás tratando de entender algo que no entiendes todavía. La incompetencia honesta genera más alianza con adolescentes que la competencia asumida.

El papel de los padres: el factor que más complicamos

Un aspecto que los colegas frecuentemente infravaloran: cómo gestionas la relación con los padres en las primeras sesiones tiene un impacto directo sobre la alianza con el adolescente. Si el chico percibe que eres "el psicólogo de sus padres" —que les informas, que validas su versión, que compartes su marco del problema—, la alianza contigo queda contaminada antes de empezar.

Esto no significa ignorar a los padres ni excluirlos. Significa ser muy explícito con el adolescente sobre qué información compartes, en qué condiciones y por qué. La confidencialidad no es solo una cuestión ética: es una variable de alianza de primer orden con este grupo de edad. Los adolescentes que sienten que tienen un espacio real de confidencialidad contigo se comprometen de manera cualitativamente distinta al tratamiento.

En la práctica clínica diaria, gestionar bien esta triangulación requiere tiempo y claridad en los encuadres iniciales. Algunos colegas usan plataformas como Mainds para registrar por separado las notas de sesión con el adolescente y los contactos con los padres, lo que ayuda también a mantener internamente esa distinción conceptual entre dos procesos paralelos que no deben mezclarse.

Una última cosa sobre el mito

El mito de que "sin motivación no hay alianza posible" tiene una función defensiva para el terapeuta. Nos exculpa cuando la terapia no arranca. Nos permite atribuir el fracaso de la conexión a una característica del paciente —su resistencia, su falta de disposición— en lugar de a nuestra propia conducta en sesión. Es comprensible. Trabajar con adolescentes derivados es frustrante y a veces directamente ingrato. Pero si aceptamos ese mito como verdad clínica, renunciamos a lo que los datos muestran de manera consistente: que la mayoría de adolescentes que llegan sin querer venir pueden construir una alianza funcional si el terapeuta hace las cosas específicas que generan esa alianza.

La pregunta que te propongo que te lleves de este artículo no es "¿cómo motivo a mis pacientes adolescentes?". Es esta: ¿qué hago yo, concretamente, en los primeros veinte minutos de la primera sesión con un adolescente que no ha pedido venir? Si la respuesta incluye recoger historia, explorar el motivo de consulta o explicar cómo funciona la terapia, quizá vale la pena revisar ese protocolo. No porque sea incorrecto en abstracto, sino porque con este paciente, en ese momento, estás hablando a alguien que todavía no ha decidido si merece la pena escucharte.

Gánate eso primero. Lo demás puede esperar.