Formulación de caso más allá del DSM: comparativa clínica entre el modelo cognitivo de Beck y la ACT de Hayes

El diagnóstico que no predice el tratamiento

Un metaanálisis publicado en Psychological Medicine por Johnstone y Dallos (y replicado en sucesivos estudios sobre comorbilidad) demostró que dos pacientes con idéntico diagnóstico DSM de trastorno depresivo mayor pueden responder de forma radicalmente distinta al mismo protocolo de tratamiento, con diferencias en remisión que superan el 40%. El diagnóstico categorial, útil para la comunicación entre profesionales y para el acceso a prestaciones, no predice de forma suficiente qué intervención funcionará para quién. Lo que sí predice, en cambio, es la formulación de caso. Y sin embargo, en muchas consultas privadas —las nuestras incluidas, seamos honestos— la formulación ocupa menos tiempo que la cumplimentación del código diagnóstico.

Este artículo no pretende hacer un alegato contra el DSM. Es una herramienta, tiene su lugar. Lo que sí quiero discutir contigo es qué ocurre cuando la formulación de caso pasa de ser un trámite clínico a convertirse en el verdadero motor del tratamiento, y qué diferencia implica adoptar uno u otro modelo teórico para construirla. Para eso voy a comparar dos marcos que conviven en muchas consultas españolas sin que siempre quede claro qué aporta cada uno ni cuándo uno supera al otro: el modelo cognitivo clásico de Beck y la formulación funcional basada en la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes.

La formulación en el modelo cognitivo de Beck: estructura, profundidad y límites

El modelo cognitivo de Aaron Beck nos dio algo que entonces era revolucionario: un mapa. La formulación beckiana organiza la experiencia del paciente en capas —pensamientos automáticos, supuestos intermedios y creencias nucleares— y las conecta con el origen biográfico y con el mantenimiento del problema a través de los ciclos conductuales y afectivos. Judith Beck, en su manual de 2011, sistematizó este proceso con una claridad que sigue siendo difícil de superar pedagógicamente.

Lo que hace bien este modelo es evidente: identifica con precisión los contenidos cognitivos disfuncionales, ofrece hipótesis sobre su origen en experiencias tempranas relevantes (aquí converge con el trabajo de Young en la terapia de esquemas, que no es sino una extensión del mismo árbol genealógico) y genera un plan de intervención estructurado y replicable. Para pacientes con ansiedad generalizada, depresión unipolar o fobia social, la formulación cognitiva funciona como un bisturí: precisa, dirigida, verificable sesión a sesión.

Sus límites, sin embargo, son conocidos. El modelo asume, implícitamente, que el problema está en el contenido del pensamiento —en lo que el paciente se dice a sí mismo— y que modificarlo es el camino hacia el alivio. Esto funciona razonablemente bien cuando el paciente tiene capacidad de distancia cognitiva suficiente. Pero cuando estamos ante cuadros con alta regulación emocional comprometida, trauma complejo o alexitimia pronunciada, la formulación beckiana puede quedarse en la superficie: identificamos el pensamiento automático, lo cuestionamos mediante registro y reestructuración, y el paciente asiente intelectualmente... sin que nada cambie en su funcionamiento cotidiano. No es un fracaso técnico; es una limitación del modelo.

Otro punto crítico: la formulación cognitiva clásica no integra fácilmente el cuerpo. Van der Kolk, en El cuerpo lleva la cuenta, argumentó con suficiente evidencia que los circuitos del miedo no se modifican solo a través del lenguaje proposicional. Porges, con su teoría polivagal, nos ofrece un marco neurobiológico que explica por qué algunos pacientes "entienden" pero no cambian. Nada de esto encaja con fluidez en una formulación basada exclusivamente en cognición.

La formulación funcional en ACT: contexto, función y la trampa de la coherencia

La formulación de caso en ACT, desarrollada por Hayes, Strosahl y Wilson, parte de un supuesto radicalmente distinto: el problema no es el contenido del pensamiento, sino la relación que el paciente establece con él. La fusión cognitiva, la evitación experiencial, la falta de contacto con valores y la inflexibilidad psicológica son los procesos sobre los que se construye la hipótesis funcional. No importa tanto qué piensa el paciente como qué función cumple ese pensamiento en su vida y qué evita cuando lo cree literalmente.

Esto cambia el tipo de preguntas que hacemos en la evaluación. En lugar de "¿qué pensabas en ese momento?", la formulación ACT nos lleva a preguntar "¿qué hiciste para no sentir lo que sentías?" o "¿en qué dirección vital dejaste de moverte mientras gestionabas ese malestar?". El análisis funcional cobra un protagonismo que en la formulación beckiana muchas veces queda relegado a un segundo plano.

La utilidad clínica de este enfoque es especialmente clara en perfiles que llevan años de tratamiento con escasos resultados: el paciente que ha hecho reestructuración cognitiva, que sabe que sus pensamientos son irracionales, que puede verbalizarlo con fluidez... pero que sigue sin vivir de acuerdo a lo que le importa. La formulación ACT identifica ahí un patrón de evitación experiencial sofisticado que el modelo cognitivo clásico no siempre detecta porque el paciente parece "cognitivamente competente".

Pero también hay limitaciones aquí. La formulación funcional en ACT puede volverse excesivamente abstracta si no se ancla bien en ejemplos concretos. El hexaflex —los seis procesos del modelo de flexibilidad psicológica— es un mapa potente, pero requiere destreza clínica considerable para traducirlo en hipótesis operativas sesión a sesión. Además, el modelo ACT es menos explícito respecto al origen biográfico de los patrones: ¿por qué este paciente desarrolló esta forma particular de evitación? Ahí la formulación funcional pura deja un hueco que el clínico tiene que cubrir con otros marcos —apego, trauma, esquemas— si quiere ofrecer al paciente una narrativa coherente de su historia.

Comparativa directa: qué aporta cada uno y cuándo

No se trata de elegir un bando. Se trata de saber qué herramienta usar y cuándo. Voy a ser directo con lo que la clínica cotidiana enseña.

La formulación cognitiva de Beck es superior cuando necesitas estructura, cuando el paciente tiene un perfil con alta capacidad de verbalización y pensamiento abstracto, cuando la intervención va a ser breve o cuando el motivo de consulta está bien delimitado. Un paciente con fobia específica, con pánico sin agorafobia significativa o con un episodio depresivo de inicio reciente sin historia de trauma complejo: ahí la formulación cognitiva te da precisión y eficiencia.

La formulación funcional ACT gana terreno en pacientes crónicos, en cuadros donde la evitación es el mecanismo nuclear, en perfiles con alta intelectualización que usan el insight como forma de no cambiar, y en todo lo que tiene que ver con identidad, valores y sentido vital. También es más útil cuando el paciente ha pasado por varios tratamientos sin remisión completa: la formulación ACT suele identificar el patrón transdiagnóstico que explica la resistencia.

Hay un tercer escenario que ninguno de los dos modelos cubre bien de forma aislada: el trauma complejo con desregulación grave. Aquí, la formulación debería incorporar el trabajo de Linehan sobre los sistemas de validación y desregulación emocional, la perspectiva somática de Van der Kolk y, si trabajas con parejas o en contexto familiar, los aportes de Siegel sobre el procesamiento interpersonal de la memoria implícita. La formulación de caso, en estos perfiles, no puede ser monoteórica sin coste clínico.

La formulación como hipótesis viva, no como etiqueta paralela

Uno de los errores más frecuentes que veo en supervisión —y en mi propia práctica en los primeros años— es tratar la formulación como un documento que se elabora en las primeras sesiones y se archiva. La formulación de caso no es un resumen del historial del paciente. Es una hipótesis de trabajo que debe revisarse activamente cuando el tratamiento no avanza, cuando aparece nueva información biográfica o cuando la alianza terapéutica se fractura.

Nezu y sus colaboradores defendieron hace años la importancia de la formulación idiográfica frente a la nomotética —es decir, construida para este paciente concreto, no adaptada desde un protocolo de trastorno—. Esa distinción sigue siendo válida y sigue siendo infravalorada. Cuando organizas bien la historia clínica digital, con apartados que permitan revisar y actualizar la hipótesis funcional a lo largo del tiempo, esa formulación viva se convierte en el hilo conductor del tratamiento. Herramientas como Mainds, que permite estructurar el historial clínico por bloques actualizables, facilitan que la formulación sea un documento dinámico y no un papel que amarillea.

El momento en que la formulación cambia el tratamiento

Déjame terminar con algo concreto. Hace unos años atendí a una paciente que llegó con diagnóstico de trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido. Llevaba dos años en tratamiento previo con escasos resultados. La formulación cognitiva inicial era razonable: pensamientos automáticos de incompetencia laboral, creencia nuclear de inutilidad, historia de exigencia parental alta. Todo encajaba. Pero el tratamiento no avanzaba.

Cuando reformulé el caso desde una perspectiva funcional —¿qué evita cuando se dice que es inútil?, ¿a qué renuncia para no exponerse al fracaso?— apareció un patrón de evitación de proyectos significativos que era, en realidad, la protección de una identidad construida sobre el potencial no realizado. Siempre podía ser alguien importante "si se lo proponía". Actualizar esa formulación cambió completamente el eje del tratamiento. No era depresión adaptativa. Era evitación experiencial sostenida por la fusión con una narrativa de potencial intocado.

El diagnóstico DSM no me habría llevado ahí. La primera formulación cognitiva tampoco. La pregunta funcional correcta, sí.

La formulación de caso no es un requisito burocrático ni un apartado del historial que cumplimentar para sentirse ordenado. Es el acto clínico central de nuestro trabajo. Merece el mismo tiempo, la misma revisión crítica y la misma honestidad intelectual que cualquier intervención. Si llevas años trabajando con el mismo modelo teórico sin cuestionarlo, quizás sea el momento de sentarte con la historia de tu próximo paciente difícil y preguntarte: ¿qué vería alguien que usa un mapa diferente al mío?