Regulación emocional en consulta: lo que los manuales no te enseñaron sobre trabajar con pacientes que "no sienten nada"
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Cuando el paciente dice \"no sé qué siento\" y tú tampoco sabes por dónde empezar
Llevas diez minutos sentado frente a un paciente que describe su vida con la precisión quirúrgica de un informe contable. Trabajo, pareja, hijos, horarios. Todo en orden. Todo plano. Le preguntas qué siente cuando su jefe le humilla delante del equipo y te dice: \"Nada. Me da igual. Supongo que debería sentir algo, ¿no?\" No hay dramatismo. No hay negación defensiva. Simplemente... ausencia. Llevas años en consulta y sabes que esto no es disociación, no es represión clásica, no es un paciente resistente. Es otra cosa. Y esa otra cosa tiene nombre: alexitimia. Y trabajar con ella es uno de los retos más silenciosos y más frustrantes que existen en la práctica privada.
Qué es exactamente la alexitimia y por qué no es un diagnóstico
El término lo acuñó Sifneos en 1972, pero ha sido Taylor, Bagby y Parker quienes lo operacionalizaron de forma más útil con la escala TAS-20. La alexitimia no aparece en el DSM-5 ni en la CIE-11 como categoría diagnóstica propia, y eso ya nos dice algo importante: no es una entidad clínica en sí misma, sino un rasgo dimensional que atraviesa múltiples cuadros. La encontramos en trastornos somatomorfos, en pacientes con trauma complejo, en algunos perfiles del espectro autista, en trastornos alimentarios y con notable frecuencia en hombres con depresión que llegan a consulta cuando ya no pueden más.
Sus tres componentes centrales son la dificultad para identificar emociones propias, la dificultad para describirlas verbalmente y un pensamiento orientado hacia lo externo, concreto y operativo, lo que Taylor llamó pensamiento orientado externamente. Este tercer componente es el que más nos complica la vida en sesión, porque significa que el paciente no es que no quiera conectar con su mundo interno: es que genuinamente no tiene el acceso que nosotros damos por sentado.
El error clínico más común: tratar la alexitimia como resistencia
He supervisado a colegas que llevaban meses frustrados con un paciente \"que no avanzaba\", \"que no se abría\", \"que bloqueaba el proceso\". Y cuando revisábamos el caso, lo que veía era un paciente alexitímico al que se le pedía repetidamente que hiciera algo que estructuralmente no podía hacer: nominar estados internos con precisión. Es como pedirle a un paciente con amusia que distinga entre un re sostenido y un mi bemol. No es falta de voluntad. Es falta de recurso.
Beck y sus colaboradores describieron el papel de los esquemas cognitivos en el procesamiento emocional, pero en perfiles alexitímicos la intervención puramente cognitiva a menudo resbala, porque el acceso al pensamiento automático emocional está limitado desde la base. Hayes, con la ACT, aportó algo más útil para estos casos: en vez de pedir que el paciente identifique qué siente, se trabaja con lo que hace, con los patrones conductuales que sostienen el malestar. La evitación experiencial en personas alexitímicas no es menos real porque no puedan describirla; simplemente se expresa de otra forma.
Lo que Porges y Van der Kolk nos dicen sobre el cuerpo como puerta de entrada
Porges, con su teoría polivagal, nos dio un marco para entender por qué algunos pacientes están \"desconectados\" de forma fisiológica. El sistema nervioso autónomo en estado de colapso o de hipervigilancia crónica no permite el acceso fluido a la experiencia emocional. En muchos pacientes alexitímicos con historia de trauma, lo que vemos es precisamente eso: un sistema nervioso que aprendió a no registrar para sobrevivir. Van der Kolk lo lleva al extremo en su propuesta: el cuerpo lleva la cuenta. Y si el cuerpo lleva la cuenta, el cuerpo tiene que ser la puerta de entrada.
En la práctica, esto significa que antes de preguntar \"¿qué sientes?\", tienes que preguntar \"¿qué notas en el cuerpo ahora mismo?\". No qué emoción, no qué pensamiento. Qué sensación física, qué temperatura, qué tensión, qué ausencia de tensión. Este desplazamiento aparentemente menor cambia por completo la dinámica de la sesión con pacientes alexitímicos. No es que estemos haciendo trabajo somático necesariamente; es que estamos encontrando un nivel de registro que sí existe y desde el que podemos construir hacia arriba.
El modelo de granularidad emocional de Lisa Feldman Barrett
Una de las aportaciones más útiles para este trabajo, aunque viene de la neurociencia afectiva más que de la psicología clínica tradicional, es el concepto de granularidad emocional de Feldman Barrett. Su propuesta es que las emociones no son categorías discretas que simplemente \"tenemos\" o \"no tenemos\", sino que son construcciones cerebrales que dependen en gran medida del vocabulario emocional disponible. A mayor granularidad emocional, mayor capacidad para distinguir, regular y comunicar estados internos. A menor granularidad, mayor alexitimia funcional.
Esto tiene implicaciones directas para la intervención. Trabajar el vocabulario emocional no es un ejercicio infantil ni superficial; es literalmente ampliar la capacidad de representación interna. No le estamos enseñando palabras al paciente: le estamos ayudando a construir categorías perceptivas que antes no existían. Cuando un paciente que siempre decía \"me siento mal\" empieza a distinguir entre \"estoy agotado\", \"estoy humillado\" y \"estoy asustado\", no está siendo más verboso. Está desarrollando un aparato de procesamiento emocional que funcionalmente no tenía.
Intervenciones específicas que funcionan en consulta
Después de años trabajando con estos perfiles y de revisar la literatura disponible, hay algunas estrategias que se sostienen clínicamente. La primera es la que ya mencioné: anclar al cuerpo antes que a la emoción. Segunda: usar la tercera persona o la narrativa como proxy emocional. Algunos pacientes alexitímicos tienen acceso a sus emociones cuando hablan de personajes, de situaciones ajenas o de sus propias vivencias en pasado remoto. No es disociación patológica; es simplemente que la distancia narrativa reduce la carga cognitiva del automonitoreo y permite que algo pase.
Tercera estrategia: trabajar con imágenes antes que con palabras. Varios protocolos que incorporan elementos de EMDR, desarrollados por Shapiro y adaptados posteriormente por otros clínicos, han mostrado utilidad en perfiles alexitímicos precisamente porque no requieren que el paciente verbalice la emoción para procesarla. La imagen y la sensación corporal asociada hacen el trabajo. Cuarta: el uso explícito de metáforas. No metáforas poéticas, sino funcionales. \"¿Si ese malestar fuera un objeto, cómo sería?\" Es una pregunta que a un colega puede sonarle naif, pero que clínicamente abre un canal de representación que la pregunta directa cierra.
Y quinta, quizás la más importante: la psicoeducación honesta y sin condescendencia. Decirle al paciente que lo que le ocurre tiene nombre, que no es una falta de esfuerzo, que es una característica del procesamiento, no un defecto moral, suele producir un alivio que facilita la alianza terapéutica de un modo que pocas otras intervenciones logran tan rápido.
La alianza terapéutica en contextos de baja mentalización
Fonagy y Target, con su modelo de mentalización, nos dieron un marco que complementa bien el trabajo con alexitimia. La mentalización, esa capacidad de entenderse a uno mismo y a los demás como seres con estados mentales, está significativamente reducida en muchos pacientes alexitímicos. Y cuando está reducida, la alianza terapéutica no puede construirse del modo habitual, porque el paciente tiene dificultades para percibir al terapeuta como alguien con una mente que se ocupa de la suya.
Lo que Fonagy llamaría una postura de mentalización activa del terapeuta aquí es imprescindible: verbalizar tus propios estados, hacer explícito lo implícito, no dar por supuesto que el paciente percibe tu interés o tu calidez. \"Me doy cuenta de que estás haciendo un esfuerzo para explicarme esto\" no es un comentario de validación genérico; en un paciente con baja mentalización es información nueva sobre cómo le ves, información que sin ti no existiría en su campo perceptivo.
Una nota sobre la formación y la supervisión
Este tipo de trabajo requiere un nivel de ajuste técnico que la formación general en psicología clínica raramente cubre. Muchos de nosotros llegamos a estos casos por acumulación de experiencia y de frustración, que es la peor forma de aprender. La supervisión especializada en trauma, en enfoques somáticos o en mentalización cambia radicalmente cómo te sientas con estos pacientes. También cambia lo que registras en sesión, y por tanto lo que documentas. En ese sentido, tener una gestión de historial clínico que te permita anotar de forma estructurada no solo diagnóstico y objetivos, sino el perfil de procesamiento emocional del paciente, sus recursos y sus limitaciones específicas, marca la diferencia entre sesiones que parecen perdidas y sesiones que forman parte de un hilo conductor. Herramientas como Mainds están pensadas precisamente para facilitar esa documentación clínica sin que se convierta en una carga burocrática adicional.
Lo que nadie te dice: la contratransferencia con pacientes alexitímicos
Hay algo que ocurre con regularidad cuando llevamos semanas trabajando con un paciente alexitímico: empezamos a sentirnos extrañamente planos nosotros también. La ausencia de resonancia emocional en el paciente afecta al sistema emocional del terapeuta. Es un fenómeno bien documentado en la literatura sobre trauma vicario y sobre procesos de contagio emocional, pero que en pacientes alexitímicos toma una forma particular: no es que nos sintamos sobrecargados emocionalmente, sino todo lo contrario. Nos sentimos anestesiados, aburridos, desconectados. Y eso, si no lo detectamos, lo interpretamos como señal de que \"con este paciente no pasa nada\", cuando en realidad es señal de que algo está pasando intensamente.
Usar tu propia respuesta emocional en sesión como dato clínico, no como confesión, no como actuación, sino como información sobre el campo relacional, es una de las competencias más sofisticadas que puede tener un clínico. Y con pacientes alexitímicos es especialmente valiosa, porque a menudo tú eres el único sistema de registro emocional funcionando en la sala.
El paciente que no siente nada te está enseñando algo sobre ti
Después de quince años sentado frente a personas que describen su sufrimiento con la emoción de quien lee las instrucciones de un electrodoméstico, he llegado a una convicción que no sé si es clínica o filosófica: los pacientes alexitímicos nos obligan a ser mejores terapeutas porque nos privan de las señales habituales. No hay llanto que nos confirme que hemos tocado algo real. No hay expresión de alivio que nos diga que el trabajo está yendo bien. Tenemos que aprender a navegar sin esas baliza, a confiar en el proceso sin la retroalimentación emocional que normalmente nos orienta. Y cuando aprendes a hacer eso, te conviertes en un terapeuta que puede trabajar con casi cualquier paciente. No porque hayas encontrado una técnica nueva. Sino porque has dejado de necesitar que el paciente te confirme que estás haciendo bien tu trabajo.
","custom_excerpt":"La alexitimia no es solo un rasgo. Es un muro clínico que pocos sabemos escalar. Aquí te cuento cómo.","status":"published"}]}